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和不準將藥物用於標籤之外用途的法律。

經過上述種種努力，Neurontin確實成了暢銷藥。2003年它的銷售收入是27億美元，其中大約80％都用於未被批准的疾病，如躁鬱症、創傷後壓力症、　失眠症、不安腿綜合徵、潮熱、偏頭痛和緊張性頭痛。實際上，Neurontin變成了一種適用於幾乎所有慢性不適症的康復藥——儘管沒有充足的科學證據表明它對大多數疾病有效。2004年5月，該計劃開始之後的第8年，輝瑞公司承認自己存在非法的推廣行為，並支付了4億3千萬美元解決它面臨的刑事和民事訴訟。作為內部舉報人，富蘭克林得到了將近2　700萬。聽起來這好像是不少的一筆錢，但是與Neurontin一年的銷售額27億比起來，可就是滄海一粟了。

第四階段的臨床實驗——真實和謊言

上面的案例由於其規模大並且是內部舉報人將其訴上法庭而具有一定的特殊性，但是我懷疑案例中的行為可能已經成為該行業的一種常見做法。通常都是用可疑的第四階段臨床實驗來進行市場推廣。你可能還記得在第二章中說過的，第一到第三階段的臨床實驗都是為了獲得FDA的批准，這些實驗必須達到該機構規定的科學標準。而第四階段的實驗是對已經上市藥物的實驗，許多實驗根本不需要達到什麼標準。據估計，2002年第四階段的研究（有時又被稱為“上市後”研究）至少佔了所有臨床實驗的四分之一，並且它們數量的增加比第一到第三階段實驗要快得多。

進行第四階段研究通常有兩個合理的理由。第一個就是看該藥物對另外一種疾病是否有效，如果有效，那麼就申請FDA的批准，將該藥用於該疾病。例如，Taxol就是如此。這與第一次獲得批准十分相似，因為研究必須符合與前面第三階段實驗同樣的科學標準。得到FDA對藥物新用途的批准之後，公司不僅擴大了該藥物的市場，還能再獲得三年的市場壟斷權。

第二個理由是研究在早期臨床實驗中忽略的該藥物的副作用以及其他特性。如果副作用很罕見或者是沒有人注意的話，即使是大規模的設計良好的第三階段實驗也不可能完全發現藥物的副作用。研究人員也許會忽略那些與先前研究的病人不同的患者身上可能出現的副作用。在藥物上市之後，藥物在廣大的人群中使用，這些特性可能會在第四階段的研究中被發現。

現在第四階段的研究顯得比以前更為重要了，因為10年前，藥物還通常是首先在歐洲獲得批准。這就意味著在美國人使用這些藥物之前，嚴重的副作用可能已經在歐洲出現了。但是，現在藥物一般都是先在美國獲得批准。而且，越來越多的藥物是透過FDA的加速調查而批准上市的，這也就意味著它們上市時候所依據的科學證據更少。因此，一種藥物可能在僅有很少的證據並且沒有在其他國家使用過的情況下就上市流通了。

在加速批准（有時是常規批准）的情況下，FDA會要求製藥公司進行第四階段的實驗，以進一步保證藥品的安全。實際上，2000年批准的新分子實體藥物的三分之二都被要求進行第四階段的研究。這些研究被稱為“義務研究”，因為公司有義務進行這些研究。但製藥公司並不想這樣做。如果研究的結果是藥物有嚴重的副作用，對它們來說沒有好處。因此，它們在這件事上總是拖拖拉拉。例如2003年，所有加速批准的藥物中只有一半進行了“義務研究”。華盛頓大學的生物統計學家、FDA的顧問托馬斯·弗萊明（Thomas　Fleming）認為：“贊助者，特別是製藥公司贊助者都急於將新藥推向市場。一旦新藥上市了，你將會想一直賣這種藥，直到它實在不管用了為止。”從理論上講，如果製藥公司拒絕履行義務，FDA就有權將它的藥物逐出市場，但是它好像從來沒