第15章 五個為什麼分析(第2/3 頁)

們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。

其實，「連問五次why」並非什麼妙法,不過一再追問為什麼?就可以避免表面現象,而深入系統根本原因,也可避免其它問題。所以若能解決問題的根本原因,許多相關的問題就會迎刃而解。

正如加拿大管理學家明茨伯格所言，一件沒有預料的事情可能引起故障，一個長久被忽視的問題可能導致一次危機。我們的管理者應該常常思考明茨伯格的管理警句名言，大野耐一簡介而有效的應用案例，不斷實踐5個「為什麼」分析工具，讓管理更高效而已。

東方紅從此就有些喜歡用五個為什麼分析來解決問題了，當東方紅做到生產主管時，有一天他去車間現場巡視，發現車間的一個過道上有一塊不小的厚紙皮，按照現場管理的要求，車間現場不應該有類似垃圾的東西，更何況是這麼大的一塊厚紙皮！既然沒有被及時清理，肯定有原因。於是他就問現場的工人：為什麼這過道上有這麼一塊厚紙皮？工人答：地上有一大灘油。再問：為什麼過道上會有一灘油？工人答：剛才在用叉車搬運機搬部件時發生了側翻，機油洩漏了。三問：為什麼叉車會發生側翻？工人答：叉車有故障。四問：為什麼叉車的故障沒有及時發現？工人答：前幾天已經發現有故障，而且第一時間通知了叉車的供應商。最後問：那為什麼還會因為故障引發叉車側翻？工人答：已經催促廠商或供應商5次了，讓他們來診斷維修，但卻沒有維修人員來修復。這位生產主管立即向裝置採購等相關部門報告，根據生產主管對生產裝置的一票否決權：從即時起停止使用該品牌的叉車。

從這個事例中，至少反映出以下幾層意思：

現在企業的生產管理很注重細節的管理。東方紅就具備了比較強的精細管理理念。

車間現場的管理不僅關注直接的增值業務環節，而且也關注非加工環節，比如搬運過程中的異常。

售後服務的缺失可能會丟失已經獲得的市場和客戶。

在這個事例中，透過過道上的一塊厚紙皮，生產主管連續問了五個為什麼，反映出該企業倡導的一種管理素質：細節未必就是小問題。透過這五個為什麼以及生產主管決定停用某一個品牌的叉車，至少達到了三個以上的管理效應：發現了一種可能還會再發生的故障；教育了現場工人應該如何去認識生產現場的每一個細節；在一定程度上杜絕了同樣故障發生的可能性。我們能夠設想，有一些生產主管不會問出第一個為什麼。也有的生產主管在問到第三個為什麼的時候會停止並做出改善：清除過道的那一灘油，清除那塊厚紙皮。如果不繼續追問下去，那就暫時不能消除側翻叉車可能再次發生故障的可能性。即便問到了第五個為什麼，對發生側翻的叉車進行維修，可以消除該叉車可能再次發生的側翻，但是，如果有其他同品牌、同型號的叉車，是否會發生同樣的故障，引發同樣的側翻呢？

東方紅花了一個通宵的時間，邊學邊做，可答覆還只做到了一半，在可憐自己的同時，也有些同情品質部的管理人員了，真不知道他們的每一天是怎麼過來的了。

在公司裡都是各盡其職位，全廠會議上明確了讓東方紅來進行這個客戶投訴答覆，對於東方紅來說，既是他表現自己能力的一個機會，同時也是一種很大的考驗。

東方紅明白自己別無選擇，怎麼都要把這個投訴答覆完美完成才行。可是車間的管理人員都在忙著做防錯的預防不良產生的對策，沒有誰能過來幫他。對策沒有制定出來，可初步答覆必須做啊，東方紅就先把預防流出不良品到客戶那裡的對策做了出來，無非就是增加了一個用顯微鏡進行「漏焊」專門檢查的工序而已。這也只是一個臨時的對策，東方紅把電